Деньги территориального фонда застрахованных лиц это федеральные деньги?
Garant-agency.ru

Юридический портал

Деньги территориального фонда застрахованных лиц это федеральные деньги?

Как организован фонд обязательного медицинского страхования? Куда мы платим свои деньги?

Все мы платим взносы в рамках фонда обязательного медицинского страхования, но многие не знают, как он функционирует и куда идут наши кровные денежки по причине того, что работа фонда далеко не прозрачна, как этого хотелось бы многим.

Если вы дочитаете статью до конца, у Вас, практически, не останется вопросов, как работает фонд обязательного медицинского страхования изнутри, из каких источников финансируется, вам станет понятнее, каким образом происходит финансирование медицинского обслуживания граждан России и куда идут деньги застрахованных, а также из каких выплат начисляются и не начисляются страховые взносы. Нужно быть грамотными во всем, что касается ваших денежных средств, некоторые даже путают понятия «страховщик» и «страхователь».

Для начала все должны понять и принять как должное, что страхование граждан в Российской Федерации – это необходимость, продиктованная временем. Также нужно понимать, если можно так сказать, иерархию взаимоотношений между застрахованным и страховщиком через фонд медицинского страхования. Взносы на обязательное медицинское страхование взимаются, и будут взиматься со всех легально работающих граждан России и лиц без гражданства, имеющих разрешение на работу.

Как же все-таки работает фонд обязательного медицинского страхования?

Деятельность фонда регулируется Федеральным Законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Не путайте, кроме обязательного, существует добровольное медицинское страхование, которое финансируется на основе своих программ. Граждане при этом получают дополнительные медицинские услуги – больше тех, которые предусмотрены обязательным медицинским страхованием. Такой вид страхования может быть личным и коллективным. Кстати, коллективная форма добровольного страхования в последнее время приобрела высокую популярность.

Что касается обязательного страхования, прежде всего всем нужно знать, что существует две структуры: федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). И, если у вас возникли какие-то проблемы или вопросы, то обращаться нужно первоначально в территориальный фонд.

Следует четко представлять весь цикл медицинского страхования: гражданин – страхователь – страховщик – медицинское учреждение.

  • Начнем с того, кто страхуется – гражданин. Как уже было сказано, в рамках обязательного медицинского страхования, каждый работник должен быть застрахован для получения полноценно медицинской помощи при возникновении надобности в получении таковой. В качестве застрахованного контингента являются работники предприятий или члены их семей.
  • Далее идет тот, кто страхует, то есть страхователь – в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия, организации, работодатели. Кстати, несколько раньше – до введения единого социального налога, в основном, только работодатели делали взносы в фонд обязательного медицинского страхования, тарифы для которых устанавливались Федеральным Законом (3,6%, из которых 0,2% – В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4% – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
  • Страховщик является связующим звеном между гражданином и лечебным учреждением. Страховые медицинские организации – это третий уровень обязательного медицинского страхования. Этой деятельностью имеют право заниматься юридические лица любой формы собственности и организации, предусмотренные российским законодательством, и имеющие специальное разрешение (лицензию), выдаваемое департаментом надзора за страхованием. Таким организациям предоставляются денежные средства из территориальных фондов обязательного медицинского страхования по принципу количества застрахованных лиц. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис определенного образца. Страховые выплаты осуществляются в виде оплаты за лечение в медицинских лечебных учреждениях.
  • Медицинское учреждение. При наступлении страхового случая услуги оказывают медицинские учреждения, имеющие на это право: такие как больницы, поликлиники, институты, частные структуры, имеющие на это лицензию.

Как было сказано выше фонд обязательного медицинского страхования делится на федеральный и территориальный.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Правительство Российской Федерации согласовывает с правлением фонда и назначает исполнительного директора фонда, который в свою очередь формирует исполнительную дирекцию фонда.

Откуда же фонд финансируется? В настоящее время существует несколько источников финансирования:

  • единый социальный налог;
  • отчисления из федерального бюджета;
  • взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
  • добровольные взносы физических и юридических лиц;
  • доходы от вложения временно свободных денежных средств и др.

Федеральный фонд создан для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования. Он регулирует на территории России основные положения обязательного страхования (распределение Финансов по федеральным округам), а также:

  • распределение финансовых ресурсов при осуществлении страхования в субъектах Федерации: нивелирование разницы в условиях деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  • финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
  • разработка нормативных документов;
  • участие в организации территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  • участие в разработке базовой программы для всех субъектов Российской федерации;
  • мониторинг информации, в том числе и о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, обработка и предоставление достоверной информации в Правительство;
  • международные отношения в вопросах обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – это самостоятельная государственная некоммерческая финансово-кредитная структура, которая подчиняется и отчитывается перед Законодательным Собранием и Правительством РФ. Бюджет ФФОМС утверждается Государственной Думой.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Фонды образовываются на территориях субъектов Российской Федерации и есть самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые отчитываются органам исполнительной и представительной власти.

Финансы территориальных фондов – это государственная собственность, не являются бюджетами других фондов и не подлежат изъятию.

Основной задачей есть реализация обязательного медицинского страхования на местах по правилам социальной справедливости. Как и у федерального фонда, у территориальных есть исполнительный директор, который назначается госадминистрацией на местах.

С чего удерживаются и не удерживаются средства для фонда обязательного медицинского страхования

Источниками поступления денежных средств в фонд являются:

  • единый социальный налог, из которого часть средств поступает в фонд. Ставка устанавливается законом;
  • налоги от налогоплательщиков на совокупный доход, применяющих специальные налоговые режимы;
  • субвенции из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ;
  • поступления из других источников, которые не запрещает Закон: спонсорская помощь, пожертвования и др.

Взносы в фонд страхования не взимаются из следующих выплат гражданам:

  • компенсации за неиспользованный отпуск;
  • выплаты при увольнении с работы;
  • командировочные выплаты, возмещение ущерба, причиненного увечьем или иной утерей здоровья;
  • стоимость спецодежды, спецобуви и других индивидуально защищающих средств;
  • возвращение расходов на проезд;
  • выплаты премий и других поощрительных начислений;
  • государственные стипендии и стипендии, которые выплачиваются студентам предприятиями;
  • акционные дивиденды;
  • любые пособия, которые выплачивает фонд обязательного медицинского страхования.

Если Вы внимательно прочитали статью, то наверняка, поняли, что федеральный фонд обязательного медицинского страхования – структура, без которой, наверняка можно было бы обойтись, конечно, это чисто субъективное мнение. Посудите сами – что, не могут между собой разобраться территориальные фонды, создали бы какой-нибудь координационный совет или межфондовый трест какой-нибудь, а так, сколько лишних спиногрызов на шее у страхователей. А вообще медицинская страховка – дело нужное. Спешите заключить договор медицинского страхования, чтобы чувствовать себя спокойно и ходить на работу, как на праздник.

Страхование, особенно в медицине, играет важную роль в оказании услуг по медицинскому обслуживанию граждан его важность трудно переоценить.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Содержание

Участник обязательного медицинского страхования с отдельными полномочиями страховщика

Территориальные фонды ОМС представляют собой некоммерческие организации и учреждаются в субъектах РФ для выполнения полномочий по ОМС на вверенной территории.

ТФОМС, как участник ОМС, реализуют некоторые полномочия страховщика, а именно – по реализации территориальных программ ОМС в рамках действия базовой программы ОМС.

Территориальные фонды выполняют полномочия страховщика в пределах, определенных территориальными программами ОМС дополнительного страхового обеспечения по страховым случаям, закрепленным в базовой программе ОМС, а также дополнительных оснований, страховых случаев, видов и правил предоставления медицинских услуг в дополнение к определенным базовой программой ОМС.

Задачи ТФОМС как участника ОМС:

  • защита закрепленных действующим законодательством прав граждан в системе ОМС;
  • создание гарантий бесплатного предоставления застрахованным лицам медицинских услуг при возникновении страхового случая с учетом территориальной и базовой программ ОМС;
  • формирование условий для поддержания доступности и качества медицинских услуг, предоставляемых по ОМС;
  • обеспечение гарантий соблюдения прав граждан на выполнение обязательств по ОМС вне зависимости от материального благополучия страховщика.

Руководство ТФОМС осуществляет его директор и правление фонда. Директора ТФОМС назначаются на должность распоряжением исполнительного органа власти того региона, где учреждение осуществляет свою деятельность.

Численность сотрудников фонда, фонд оплаты труда, структуру ТФОМС разрабатывает его директор, после чего представляет их на утверждение в исполнительный орган власти субъекта РФ.

В полномочия директора ТФОМС также входит:

  • утверждение штатного расписания фонда;
  • утверждение положения о структурных подразделениях, должностных инструкций сотрудников,
  • назначение на должность и увольнение сотрудников.

В субъектах РФ также созданы отдельные филиалы ТФОМС. Филиал территориального фонда обязательного медицинского страхования выполняет функции ТФОМС в определенном районе субъекта, есть также межрайонные филиалы.

Правовое регулирование деятельности

Немаловажную роль в регламентации деятельности ТФОМС играют и приказы Министерства здравоохранения РФ. В частности, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 N 15н утверждено типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В положении закреплены задачи, полномочия и функции ТФОМС, сведения о руководстве фондами, о доходах и расходах.

Детально деятельность ТФОМС регулирует Федеральный фонд ОМС, издавая приказы, которые обязательны для исполнения ТФОМС. Данными нормативными актами утверждаются формы отчетности, составы комиссий, особенности различных процедур, нюансы кадрового обеспечения.

Например, приказ ФФОМС от 19.01.2015 N 6 “Об утверждении Порядка проведения мониторинга качества финансового менеджмента фондов обязательного медицинского страхования” устанавливает, что критерии качества финансового менеджмента включают в себя следующее:

  • точность финансового планирования;
  • эффективность управления дебиторской задолженностью;
  • качество работы по восстановлению средств обязательного медицинского страхования;
  • полнота и своевременность исполнения бюджетных обязательств;
  • эффективность управления кредиторской задолженностью;
  • своевременность осуществления межтерриториальных расчетов;
  • соблюдение финансовой дисциплины;
  • наличие системы внутреннего контроля;
  • качество работы по судебным искам;
  • трудовой потенциал финансового (финансово-экономического) подразделения фонда.

Органы государственной власти субъекта РФ также издают нормативно-правовые акты, касающиеся функционирования ТФОМС. В их числе законы о бюджете территориальных фондов, а также постановления и приказы по отдельным моментам их деятельности.

Сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования создается каждым ТФОМС. На сайте должна быть размещена информация о структуре фонда, его филиалах, руководстве, приведены сведения о функционировании системы ОМС, размещена контактная информация, указан перечень территориальных фондов в РФ, перечислены основные задачи и функции учреждения

Читать еще:  Является ли страховым случаем?

К наиболее важным функциям ТФОМС относится:

  • обеспечение застрахованным лицам права на получение бесплатных медицинских услуг;
  • обеспечение застрахованным лицам оказания медицинской помощи при возникновении страхового случая;
  • поддержание как можно более комфортных условий предоставления медицинской помощи и ее доступности для всех граждан;
  • взаимодействие со страховыми компаниями: заключение договоров, контроль за их деятельностью, финансовая поддержка в случае, когда СК не в состоянии оплатить оказываемые медицинские услуги.
  • ведение базы данных о застрахованных лицах.
  • защита прав застрахованных лиц.

Реализуя функцию по защите прав застрахованных лиц, ТФОМС осуществляют прием застрахованных лиц и отвечают на их обращения, относящиеся к вопросам обязательного медицинского страхования, а также проводят работу с гражданами: организуют семинары для улучшения степени их осведомленности о медицинском страховании в РФ, проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Имеющийся в структуре ТФОМС отдел защиты прав застрахованных граждан осуществляет работу, связанную с взаимодействием страховых компаний, правоохранительных органов, органов государственной власти для выполнения функции защиты интересов граждан.

Правовые отделы ТФОМС оказывают гражданам, обратившимся в фонд по вопросам ОМС, юридические консультации, а также помогают определиться со способом восстановления своих прав, в том числе, путем обращения в суд.

Контроль за деятельностью территориальных фондов производится Федеральным фондом ОМС, а также контрольно-надзорными органами субъекта РФ. При этом ФФОМС не только контролирует деятельность территориальных фондов, но также уравнивает финансовые условия их функционирования при необходимости.

Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования принимается законодательным актом конкретного субъекта РФ на следующий год.

Доходы ТФОМС формируются за счет:

  • субвенций на выполнение переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий в сфере ОМС.
  • межбюджетных трансфертов из бюджета субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в части базовой программы ОМС.
  • платежей субъекта РФ на обеспечение функционирования территориальной программы ОМС, а также дополнительное финансирование на оказание медицинских услуг, не указанных в базовой программе ОМС.
  • доходов от размещения свободных средств.
  • средств, взимаемых со страхователей в виде пени и штрафов.
  • добровольных пожертвований.

Денежные средства из бюджета ТФОМС расходуются на:

  • реализацию территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС.
  • выполнение управленческих задач фонда, в том числе, расходы на его функционирование.

ТФОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций на основании заключенных договоров. Поступившие из ТФОМС средства страховые медицинские организации направляют в медицинские организации на оплату медицинской помощи, формирование резервов, оплату расходов по ОМС, а также на заработную плату сотрудников страховой компании.

Заключение

ТФОМС как участник обязательного медицинского страхования предназначены для того, чтобы граждане, застрахованные в системе ОМС, имели право на бесплатное предоставление медицинских услуг. На уровне субъекта РФ фонд делает возможной оплату медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках программ ОМС. Территориальные фонды контролируют деятельность страховых компаний и медицинских организаций, обеспечивая доступность и качество медицинских услуг, защищая права и законные интересы граждан.

Фонд ОМС: структура, функции, задачи

Каждому российскому гражданину государство обязано предоставить качественную медицинскую помощь. Это право закреплено в самом главном документе страны, Конституции. Но такая помощь требует регулярного финансирования. Именно для решения этого вопроса и создан Фонд обязательного медицинского страхования. О том, что это за структура, какие функции выполняет и для чего создана, мы и расскажем в нашей статье.

Вначале было Постановление…

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования образован 24.02.1993 на основании постановления Верховного Совета №4543-I. Цель – финансирование медицинского обслуживания граждан России. В СССР процесс был само собой разумеющимся, тогда как в обновленной демократической России для этого понадобилась обновленная юридическая база.

Контактная информация

Любой гражданин может обратиться в Фонд ОМС при невозможности разрешения спорной ситуации на месте. Это можно сделать любым из приведенных способов:

  • сайт – http://ffoms.ru/
  • электронная почта – obrasheniya@ffoms.ru
  • почтовый адрес – 127994, город Москва, улица Новослободская, д.37, ГСП-4.
  • телефоны: 8 (499)9734908, 8 (499)9733186.

Также можно попасть на личный прием, который осуществляет председатель Фонда, его заместитель, а также начальники структурных подразделений.

Работа Фонда ФОМС основывается на ряде нормативных актов:

  • Бюджетный кодекс РФ;
  • Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ»;
  • Внутренний Устав ФОМС.

Структура фонда: особенности работы

Структура фонда обязательного медицинского страхования в нашей стране имеет следующий вид:

  • фонд высшего уровня – федеральный;
  • фонды территориального назначения и их филиалы;
  • страховые медицинские организации и их филиалы.

Деятельность и сфера влияния каждого из элементов отличается между собой, но они дополняют друг друга, являясь элементами одной системы. Каждая из этих структур выполняет определенный набор функций, проводя в жизнь политику нашего государства в сфере обязательного медицинского страхования.

Российская структура ОМС предполагает выделение денег через Фонды медицинским организациям через посредников, страховые медицинские учреждения. Важно отметить, что такие организации должны иметь особую лицензию. Схема работы в данном случае следующая:

  • страховая медицинская организация заключает договоры с медицинскими учреждениями;
  • далее страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для заключения договора о сотрудничестве;
  • территориальный фонд ОМС выделяет деньги, которые страховая компания расходует на оплату бесплатной медицинской помощи, оказанную застрахованным в данной компании лицам.

Помимо этого варианта законом предусмотрена возможность выделения денег медицинским учреждениям напрямую, то есть через территориальные фонды. Такая система используется реже. Роль страховой компании в этом случае на себя берут филиалы территориальных структур ОМС.

Существование разных способов финансирования необходимо потому, что регионы имеют свои особенности. Факторами, влияющими на способ финансирования, являются:

  • финансовые возможности региона;
  • политическая ситуация в регионе;
  • территориально-национальные особенности субъекта РФ и т.д.

Процентное соотношение застрахованных граждан между страховыми компаниями распределено неравномерно. На долю 15-ти самых крупных страховых компаний приходится более 70-75% застрахованных граждан.

Задачи ФОМС и функции

Основная сфера деятельности и цель существования этой структуры – это реализация на территории нашей страны закона, гарантирующего получение обязательного медицинского страхования. Для достижения этой цели Фонд ОМС ставит перед собой глобальные задачи:

  • финансирование прав российских граждан на свободное получение бесплатной медицинской помощи;
  • сосредоточение денежных средств, гарантирующих финансовую стабильность и устойчивость системы ОМС;
  • разработка важных и приоритетных программ в сфере ОМС;
  • направление финансовых средств на исполнения целевых программ.

Для исполнения этих задач Фонд выполняет следующие функции:

  • уравнивание в финансах фондов различного уровня для исполнения базовой программы ОМС;
  • внесение поправок в величину отчислений, выделяемых на ОМС;
  • грамотное распределение денежных средств для стабилизации и укрепления системы;
  • выделение достаточного количества денег для претворения в жизнь программ на уровне регионов;
  • контроль за регулярным перечислением страховых взносов в различные уровни фондов ОМС;
  • постоянный контроль за целевым и рациональным использованием средств Фонда;
  • разработка методических указаний для слаженности в деятельности между фондами различных уровней;
  • вынесение на рассмотрение предложений по созданию ноу-хау в нормативно-правовой базе;
  • пересмотр составляющих базовой программы ОМС с целью ее расширения и улучшения;
  • подготовка и передача аналитических данных на рассмотрение в Правительство РФ;
  • обучение работников для последующей работы в структуре ОМС;
  • анализ нормативной документации в сфере ОМС;
  • проведение научно-исследовательской деятельности;
  • участие в сотрудничестве на международном уровне в сфере ОМС;
  • разработка проекта федерального закона об утверждении бюджета Фонда и предоставление отчета об его реализации.

В данной статье собрана подробная информация об особенностях полисов ОМС в России.

Особенности обязательного медицинского страхования новорожденных описаны в статье https://www.insurance-liability.ru/polis-oms-dlya-novorozhdennyx-i-detej.html.

Источники пополнения

Чтобы средства в Фонде ОМС были и работали, его нужно регулярно пополнять. Источниками финансирования на сегодняшний день выступают:

  • юридические лица, выплачивающие взносы страхового назначения за граждан, которые у них работают. Это 3,6% от фонда оплаты труда. Из них 0,2% перечисляется в федеральный, а – 3,4% в региональные структуры. Здесь наглядно можно увидеть, что основные средства из этой категории концентрируются в регионе;
  • бюджеты различного уровня, выплачивающие взносы за неработающих граждан (пенсионеры, несовершеннолетние, безработные);
  • взносы, уплачиваемые населением на добровольной основе – спонсорство, пожертвования;
  • инвестиционная деятельность самого Фонда – размещения временно свободных денежных средств в инвестиции.

Расходы на самое главное

Законодательно закрепляет список статей, на которые поделен бюджет ФОМС. Список это достаточно внушительный, поэтому мы приведем лишь основные пункты, на которые выделяется основная доля всего бюджета Фонда:

  • финансирование медицинских услуг, предоставляемых населению;
  • содержание сотрудников, работающих в системе ОМС;
  • содержание различного рода страховых компаний в сфере ОМС и медицинских организаций;
  • содержание фондов резервного назначения.

Права застрахованных лиц

Фонд ОМС помогает реализовать следующие права застрахованных граждан:

  • получение экстренной медицинской помощи не только на территории России, но и при выезде за ее пределы;
  • выбор способа лечения, а также поликлиники и врача, которые будут вести наблюдение;
  • выбор медицинской страховой компании;
  • получение качественного медицинского обслуживания и т.д.

На территории нашей страны получить высококвалифицированную бесплатную медицинскую помощь имеет право абсолютно любой гражданин. А чтобы это стало возможным на практике, как раз и функционирует Фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому каждому из нас стоит внимательно изучить свои права и требовать от государства их реализации. Ведь мы за это заплатили из своего кармана!

Видео по теме

Комментариев: 8 на “ Фонд ОМС: структура, функции, задачи ”

Дочери 24 года подошло время получения речевого процессора, в институте ФГБУ СПБ НИИ ЛОР МЗРФ
ответили,что не могут поменять из-за того что не решены тарифы выдачи речевых процессоров взрослым.
Неужели из-за такой мелочи наши дети (она инвалид с 3 лет ) опять станут глухиму ее процессор на последнем дыхании работает

Добрый день, Наталья!

К сожалению, медицинские учреждения (к которым относится и институт ФГБУ СПБ НИИ ЛОР МЗРФ) подчиняются Министерству здравоохранения РФ. Министерство совместно с Фондом ОМС согласовывают квоты, тарифы на оказание бесплатной и платной медицинской помощи.

Стоит подождать решения о тарифах, оно должно быть принято до конца года. И тогда станет понятны тарифы и квоты на речевые процессоры.

На территории нашей страны получить высококвалифицированную бесплатную медицинскую помощь имеет право абсолютно любой гражданин. А чтобы это стало возможным на практике, как раз и функционирует Фонд обязательного медицинского страхования,очень хочу надеяться на Вашу возможность прекратить вопиющее беззаконие в отношение моего ребёнка. Руководитель медучреждения ГБУЗ МО «Голицынская поликлиника»И.В.Панкратова тел(495) 598-25-14 исполнять ФЗ РФ от 21ноября 2011г №323-ФЗ»Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 11.09.2013 N 1112/166 «Об утверждении Порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию не исполняет четыре месяца в отношении моего ребёнка. Моё обращение к ТФОМС МО осталось без должного внимания и помощи, нет проведения проверки по факту вопиющего беззакония. Отказ Руководителем ГБУЗ МО «Голицынская поликлиника»застрахованному новорождённому ребёнку в прикреплении к медучреждению по месту жительства, причина «недосток возраста моего ребёнка»,как не смешно звучит,факт обозначил письменно главврач в ответ на мою жалобу,что детей до года не принимаем в детской поликлинике.Я вынужденна уже четыре месяца в одиночку вести борьбу за справедливость и давать огласку беззаконию в отношение новорожденной, мой ребёнок лишён права в прикреплении в детскую поликлинику по месту жительства,отказано в оформлении в регистратуре детской поликлиники, в принятии моего заявления,всего перечня необходимых документов,отказ в оформлении Амбулаторной медицинской карты на моего ребёнка в детской поликлинике,медкарта является основным медицинским документом детской поликлиники, предназначен документ для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка,нет ребёнку положенного законом ежемесячного наблюдения от врача-педиатра,специалистов узкого профиля, которых можно посетить ,согласно электронного талона,нам нет такой возможности. Детей до года отправляют в мороз за 20км для прикрепления в детскую поликлинику по улице Говорова10 г.Одинцово, не считаясь с мнением родителей и согласия нашего не спрашивают. Сертификат и талоны сертификата, требуют отдать в регистратуре при прикреплении в г.Одинцово. Больного ребёнка значит нужно также доставить за 20км к врачу специалисту на лечение. Вот такое вопиющее беззаконие в отношение деток возраста до одного года, Прекратить беззаконие ,заставить изучить проблему и помочь,не предоставляется возможным,четыре месяца мой ребёнок полностью лишён бесплатной медпомощи,прикрепления к детской поликлинике около дома.

Читать еще:  Можно ли вернуть деньги, расторгнув полис страхования жизни?

Фраза «Ведь мы за это заплатили из своего кармана!» не совсем верна по отношению к ОМС. Работаю в поликлинике и знаю, большое количество неработающих и не платящих налоги граждан трудоспособного возраста обращаются за медицинской помощью и получают ее в полном объёме, включая и высокотехнологичную. Велась ли когда нибудь статистика, сколько «дармоедов» приходится на одного работающего гражданина трудоспособного возраста? Считаю, они должны лечиться платно!

Дармоедка это ты! Сколько граждан России платят по ОМС через своего работодателя, ты получаешь деньги, но не оказываешь им никаких услуг? И почему, 90% услуг, оказываемых тобой, всё равно платные. Ты дармоедка за счет денег народа, народ тебя бездельницу содержал.

Вы будете смеяться, но мне 50 лет, 2 высших образования ни разу не воспользовался услугами ни одного медицинского учреждения по ОМС за все время его существования. Нахрен вы существуете вообще не пойму. Зачем нужен ФОМС, если все равно все услуги платные в конечном итоге для потребителя, а качество услуг никакое. Даже к стоматологу по ОМС идти бессмысленно — услуги нет, или она все равно платная.

мучаюсь болями в спине, ни одного направления на МРТ добиться не смогла. в 2017 году сделали порядка пяти рентгенов и снова направляют на рентген.в итоге похудела на 10 кг одномоментно, но направления так и не добилась. сделала на свои гробовые. отдала 70.000, просила собес как-то компенсировать-дали 10.000. А в страховой круглосуточно все «эксперты» на выездах- ни разу не дозвонилась. Так что вранье все про нашу медицину. Теперь это-здравоЗахоронение. Нет бабла-нет человека.вою круглосуточно от боли, доползаю кое-как, к неврологу-даже и то. что за свои гробовые сделала-не удосуживаются посмотреть..

как можно закрыть ИП УСН РЕГИСТРАЦИЯ В ФНС 7733 в каком подразделении медстраха

Федеральный и территориальные фонды ОМС

Часть денег, удерживаемых в виде налоговых отчислений с заработной платы населения, направляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Таким образом можно сформировать бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Что собой представляет фонд?

Федеральный фонд ОМС образован для того, чтобы можно было регулировать денежные потоки на лечение, обеспечение медицинскими препаратами граждан, которые в рамках конституции требуют доступной медицинской помощи.

Что касается закона, правовой режим фонда регулируется законодательными актами и другими распорядительными документами. Есть определенный законодательный статус, все обязанности записаны в Уставе, а все услуги, которые могут предоставляться, закреплены федеральным законом.

С юридической точки зрения, Фонд ОМС представляет собой государственное предприятие, которое имеет открытые счета в Центробанке и других кредитных организациях.

Такой фонд имеет право владеть собственным имуществом, бланками, штампами и печатями. Иногда название может встречаться развернутым, но, как правило, оно обычно сокращается до ФОМС.

Структура организации

Управление ФОМС организовано по вертикали, то есть имеется федеральный и территориальные фонды, которые могут делиться на такие единицы:

  1. Общее руководство исполнением законодательства возлагается на правление – председателя и четырех его замов.
  2. Чтобы осуществлялась основная работа, решались все возникающие текущие вопросы создаются отдельные управления, они могут делиться на информационные, по работе с модернизацией, финансовые, формирующие доходы, международные.
  3. В каждом регионе должен быть территориальный фонд, а в городе открываются его филиалы.

Подразделения Фонда – это единая организация, где основными функциями являются решения задач по реализации прав человека на медицинское обслуживание, независимо от его места проживания и прописки.

Фонды ОМС могут тесно сотрудничать со страховыми компаниями, которые имеют лицензию государственной медицины. Это взаимодействие организуется так:

  1. Страховики могут заключить договор с медицинскими учреждениями.
  2. Создается соглашение о сотрудничестве с ФОМС.
  3. ФОМС может со своих счетов отправлять деньги по страховке.
  4. Страховики могут потратить средства только на медицинскую помощь гражданам.

Учреждения здравоохранения финансируются из бюджета территориальных фондов. Размер финансирования зависит от конкретного субъекта страны.

Задачи ФОМС и их осуществление

На самом деле ФОМС создан был с той целью, чтобы в дальнейшем можно было развивать и улучшать медобслуживание населения. Задачи такого фонда заключаются в следующем:

  1. В первую очередь осуществляется контроль и создание одинаковых условий во всех подразделениях.
  2. С помощью фонда можно проанализировать медицинское обслуживание, проработать определенные суммы взносов для таких целей.
  3. Правильно распределить все средства.
  4. Чтобы решить программные цели, можно отправить отделениям деньги на возмездной и безвозмездной основе.
  5. Учитывая подразделения, налоговики могут быстро контролировать своевременное и полное отчисление денег субъектами.
  6. Осуществляется контроль целевого распоряжения средствами и создаются эффективные программы медицинской помощи.
  7. Организуются всевозможные методические мероприятия.
  8. Можно сделать изменения реестра медицинской помощи.
  9. Легко можно обобщить информацию о расходах и подготовить предложения по бюджету на следующий период.

Но главная задача ФОМС заключается в подготовке профессионалов в своей структуре, которые смогут поддержать взаимодействие на международном уровне по страховке.

Источники для пополнения и расходы

Для того чтобы ОМС работало бесперебойно, должно постоянно поступать финансирование от всех субъектов налоговых сборов. Бюджет, который сформирован территориальным фондом медицинского страхования, в первую очередь предусматривает доходную и расходную часть, а также страховой резерв. Доходы формируются:

  1. Из отчислений хозяйствующих субъектов.
  2. Средств федерального и местного бюджета, выделяемых на развитие структуры.
  3. Инициативных сборов частных и юридических лиц.
  4. Средств, которые были заработаны от применения резервов.
  5. Сумм штрафных санкций.

Главная статья расхода ФОМС представлена финансовыми возможностями бюджетов территориальных фондов для того, чтобы можно было выполнить задачи по оказанию медицинской помощи населению. Расходы могут быть представлены:

  1. В первую очередь затратами на обеспечение местных подразделений деньгами для выполнения поставленных задач.
  2. Обеспечением исполнения постановлений Правительства, иных государственных актов развития здравоохранения страны.
  3. Осуществлением функций управления.

Стоит отметить, что ФОМС обеспечивает стабильную работу медицинского страхования и выполнение всех обязанностей перед гражданами, помимо экономики резервных фондов. Объем такого запаса определяется бюджетом, а если эти деньги используются, то обязательно перед этим производится согласование с министерством здравоохранения.

Права застрахованных лиц

Граждане, которые застрахованы по системе медицинской помощи, имеют такие права:

  1. Безвозмездно получать помощь по всей стране в рамках программы.
  2. Выбирать страховика.
  3. Менять страховика по личным основаниям не чаще, чем раз в год, путем обращения в другую компанию.
  4. Получать помощь, которая предусматривается в рамках программы.
  5. Консультироваться в любом бюджетном территориальном фонде ОМС, также в медицинском учреждении по вопросам предоставления услуг.
  6. Сохранять неприкосновенность личных сведений.
  7. Получать компенсацию последствий неисполнения и не полного исполнения обязанностей по оказанию медицинской помощи ОМС.

Кроме всего прочего, граждане имеют право рассчитывать на помощь и требовать компенсацию ущерба, который был нанесен вследствие некачественных медицинских услуг.

Расчеты организаций с ФОМС

Отчисления в ФОМС и бюджеты территориальных фондов ОМС в этом году остались прежними. Принципы их формирования заключаются в следующем:

  • Сам работодатель должен внести определенный процент, на сегодняшний день он составляет 5,1%.
  • Частный предприниматель должен рассчитать платеж по формуле: берется сам платеж и умножается МРОТ на месяцы работы и ставку 0,051. На сегодня есть и единая годовая ставка, которая составляет 5840 рублей.

Существует льготная ставка сбора платежей, приравненная к 4%, на которую имеют право:

  • организации, которые проводят интеллектуальные исследования и внедряют их;
  • предприятия, частные предприниматели, которые работают в зоне экономики, и чья деятельность может быть представлена особыми направлениями, например, такими как туристическое, разработка технических новинок, рекреационное;
  • компании, расположенные вне специальных экономических зон, чьи интересы находятся в области новых технологий, при соблюдении определенных требований, например, когда имеется государственная аккредитация, штатная численность не менее семи работников, 90% дохода поступает от основного направления деятельности.

Работодатели Крыма, порта Владивосток и Калининградской области, входящие в специальный реестр до 2022 года, а также города, которые включены до 2025 года сроком на 10 лет после регистрации, делают отчисления по ставке 0,1%.

От начислений в ОМС освобождены лицензированные работодатели специальных фармакологических учреждений, некоторых благотворительных организаций, работающих в сфере по оказанию социальной помощи организациям, которые занимаются исследованиями, специальными программами, здравоохранением.

Читать еще:  Страховка семейный полис

До 2027 года от обязанности делать отчисления на ОМС освобождены работодатели экипажей судов, которые внесены в государственный реестр. Есть исключения, они касаются судов, занимающихся перемещением и хранением продукции из нефти.

Заключение

ФОМС – это организация, осуществляющая функцию регулятора предоставления бесплатной медицинской помощи населению, которая гарантируется Конституцией России. Если возникают недоразумения при оказании такой помощи, то на месте будут приниматься меры, которые предусматриваются законодательством.

Просим Вас оценить эту статью! Благодаря Вам, мы сможем делать контент лучше!

Оставьте свое мнение в комментариях, что вам понравилось, а что нет!

Средний рейтинг: / 5. Всего голосов:

Вы будете первым, оценив эту статью! И мы будем Вам благодарны!

Нам жаль, что Вы находите наш контент не полезным!

Постараемся улучшить статью!

Подскажите нам, чем мы можем улучшить статью?

Особенности финансового обеспечения медицинского страхования в России в 2020 году

Многие граждане РФ знают, что имеют полное право совершенно бесплатно лечиться в государственных и муниципальных больницах и клиниках при условии предъявления полиса ОМС. Однако не каждый понимает, откуда берутся деньги на финансовое обеспечение медицинского страхования. И если с работающим населением все понятно – основной источник предоставления им безвозмездных медуслуг – это уплачиваемые их работодателями страховые взносы, то как дело обстоит с нетрудящимися гражданами? Ответы на все вопросы – далее в нашем материале.

Законодательное закрепление

Основной нормативно-правовой акт, который регулирует финансирование ОМС – это 326-ФЗ от 29. 11. 2010 года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326), а именно Глава 5.

Частные положения содержатся в следующих НПА:

  • Глава 34 НК РФ (о порядке, сроках уплаты, размерах перечислений на ОМС за работающих граждан, в том числе, по пониженным тарифам для некоторых категорий плательщиков);
  • ФЗ № 354 от 30. 11. 2011 года “О размере…” (о том, как рассчитывается тариф страхового платежа на медицинское страхование за неработающих граждан);
  • Приказ Минздрава № 182н от 30. 04. 2013 года “Об утверждении…” (о форме справки, который предоставляют страхователи ежеквартально о начисленных и уплаченных страховых взносах за неработающих граждан);
  • Приказ ФФОМС № 229 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…” (об унифицированной форме акта, который составляется должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов при нарушении законодательства РФ в части финансового обеспечения обязательного медицинского страхования);
  • Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 1229н от 30. 12. 2010 года “Об утверждении…” (о порядке расходования средств нормированного страхового запаса, предусмотренного в составе расходов бюджета ФФОМС);
  • иные федеральные и региональные нормативно-правовые акты о финансовом обеспечении ОМС.

Источники финансирования

Система медицинского страхования получает финансовое обеспечение из источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326, а именно:

  • страховые взносы, уплачиваемые страхователями за нетрудящихся и трудящихся граждан (основной источник);
  • неустойка за просрочку уплаты обязательных платежей, взимаемая в порядке, установленным в ч. 2 – ч. 10 стат. 25 ФЗ № 326 (в случае просрочки уплаты взносов за неработающих граждан) и в порядке, установленным стат. 75 НК РФ и другими положениями налогового законодательства (за работающих граждан);
  • недоимки по страховым взносам (задолженности);
  • штрафы за неисполнение обязанностей страхователя по своевременному перечислению в бюджет сумм обязательных платежей, налагаемые в порядке, установленным Главой 16 НК РФ (в отношении взносов за работающее население) и ч. 11 стат. 25 ФЗ № 326 (за неработающее население);
  • доходы, которые были получены от вложения временно свободных средств бюджетов ФФОМС и региональных фондов медицинского страхования в различные инвестиционные инструменты в порядке, утвержденным Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
  • субсидии из государственного бюджета, предоставляемые Федеральному фонду в целях компенсирования недополученных доходов в связи с установлением для некоторых категорий плательщиков пониженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
  • платежи, поступающие из региональных бюджетов, на дополнительное финансирование реализации территориальных программ ОМС (п. 3 ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326);
  • платежи из региональных бюджетов в пользу территориальных фондов ОМС на финансирование дополнительных видов и условий оказания медпомощи, не предусмотренных базовой программой медицинского страхования (п. 4 ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326);
  • прочие источники, не запрещенные российским законодательством.

Страховые взносы

В России финансовое обеспечение медицинского страхования осуществляется в основном за счет страховых взносов. Порядок, условия, сроки их уплаты отличаются в зависимости от категории страхователя.

Кто уплачивает

На основании п. 2 ч. 2 ст. 17 ФЗ № 326, уплату осуществляют страхователи.

  • в отношении работающего населения — юридические, физические лица и ИП, которые производят выплату вознаграждений за труд в пользу физических лиц (работодатели);
  • в отношении неработающих граждан — территориальные органы Минздрава;
  • в отношении лиц, занимающихся частной практикой (ИП, медиаторы, арбитражные управляющие, патентные поверенные и др.) – сами эти частно-практикующие лица.

Размер страховых взносов в 2020 году

Размеры платежей за медицинское страхование зависят от категории страхователя и определяются:

  • стат. 425 НК РФ;
  • стат. 430 НК РФ;
  • стат. 23 ФЗ № 326.

Так, если страхователем является юридическое, физическое лицо или ИП, выплачивающее заработную плату в пользу своих работников, то размер определяется согласно п. 3 ч. 2 ст. 425 НК РФ и составляет 5,1 % от базы, определенной согласно ст. 421 НК РФ (проще говоря, 5,1 % от заработной платы каждого работника).

Если страхователь – индивидуальный предприниматель или иное частно-практикующее лицо, то он уплачивает:

  • страховые взносы за своих работников по тарифу 5,1 % от их заработной платы (в случае, если у него есть наемные рабочие);
  • и плюс платежи “за себя” в фиксированном размере, установленным ст. 430 НК РФ – 5840 рублей за 2018 год, 6884 – за 2019 год и 8426 – за 2020 год.

Если страхователь – территориальный орган Минздрава, то им уплачиваются средства за неработающее население на медицинское страхование до 28-го числа каждого месяца в размере 1/ 12 от объема финансового обеспечения, предусмотренного соответствующим законом субъекта РФ о бюджете на очередной год и плановый период.

Годовой объем финансового обеспечения на медицинское страхование рассчитывается по формуле:

18864,60 * КД * КУ *ЧНЛ, где

КД – коэффициент дифференциации, зависит от конкретного региона, см. Приложение 7 к ФЗ № 433 от 28. 11. 2018 года “О бюджете…”;

КУ – коэффициент удорожания медицинских услуг, урегулирован ч. 3 ст. 7 ФЗ № 433;

ЧНЛ – численность неработающих лиц в субъекте РФ на 1 января прошлого года

Пример расчета

В отношении страховых взносов ИП на медицинское страхование “за себя” ничего считать не нужно, так как они платят фиксированную сумму (см. выше).

Расчет взносов за наемного работника производится за каждый месяц года следующим образом (на примере размера взносов за март какого-либо года):

  • определяется сумма заработной платы работника за прошлые и текущий месяцы года (январь, февраль и март);
  • указанная сумма умножается на 5,1 %;
  • из полученного значения отнимаются уже перечисленные в бюджет страховые взносы на медицинское страхование за предыдущие месяцы этого года, не включая текущий – то есть за январь и февраль.

Важно! Не позднее 15 числа следующего месяца (в нашем примере – 15 апреля) сумму, рассчитанную вышеуказанным образом, нужно перечислить в бюджет (ч. 3 стат. 431 НК РФ).

Распределение средств

Финансовое обеспечение ОМС распределяется согласно различным договорам (см., например, стат. 38 и 39 ФЗ № 326) между субъектами – страховыми медорганизациями, больницами, клиниками, территориальными фондами и др.

Где аккумулируются деньги

Средства медицинского страхования особо нигде не аккумулируются, а находятся в постоянном движении между субъектами ОМС:

  • изначально средства медицинского страхования поступают в финансовое обеспечение Федерального ФОМС (ч. 1 ст. 26 ФЗ № 326);
  • далее Федеральный фонд исполняет свои расходные обязательства – в частности, предоставляет денежные средства региональным фондам для реализации ими территориальных программ медицинского страхования;
  • региональные фонды также получают доходы (ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326) и исполняют расходные обязательства (ч. 5 ст. 26 ФЗ № 326) – в частности, передают денежные средства страховой медицинской организации по договору о финансовом обеспечении;
  • страховая медорганизация формирует свой бюджет (стат. 28 ФЗ № 326);
  • страховая медорганизация платит деньги по договору на оказание и оплату медпомощи больницам и клиникам.

Формирование средств страховой медицинской организации

Средства страховой медорганизации формируются из (стат. 28 ФЗ № 326):

  • субвенций, которые поступили от регионального фонда согласно договору, заключенному в порядке, предусмотренным стат. 38 ФЗ № 326;
  • штрафов, примененных к больницам и клиникам в результате осуществления контроля за сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 41 ФЗ № 326;
  • денег, полученных в результате предъявленных регрессных требований к причинителям вреда здоровью застрахованного лица (стат. 31 ФЗ № 326);
  • собственных средств страховой медорганизации (ч .4 стат. 28 ФЗ № 326).

Как оплачивается лечение застрахованного лица

Финансовое обеспечение лечения застрахованного лица осуществляет страховая медорганизация на основе заключенного с клиникой договора по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава № 1355н от 24. 12. 2012 года “Об утверждении…”.

Оплата осуществляется на основании реестра счетов, предоставленных медорганизацией, по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Внимание! Размер платы определяется исходя из тарифов, утвержденных специальной комиссией по разработке территориальной программы медицинского страхования (ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326). Расчет тарифов комиссией осуществляется в соответствии с методикой, представленной в Приказе Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02. 2011 года “Об утверждении…”.

Финансовое обеспечение ДМС

В отличие от финансового обеспечения ОМС, финансовое обеспечение ДМС осуществляется в основном за счет страховых премий, уплаченных страхователями. Также могут быть и иные источники:

  • средства страховых резервов;
  • собственный капитал страховщика;
  • заемные средства, полученные страховой компанией от банков и иных кредиторов.

Итак, финансовое обеспечение ОМС осуществляется в соответствии с ФЗ № 326 и предусматривает множество различных источников. Остались какие-либо вопросы? Их всегда можно задать в чат. Юрист даст исчерпывающий ответ.

Ставим лайки, делимся статьей в социальных сетях и читаем наши другие материалы – например, о полисе международного медицинского страхования (ММС).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector