06.06.2020

Какой должна быть дата заполнения амбулаторной карты?

Гайд по ведению медицинской документации: правила хранения и заполнения

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги. Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации .

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

карту амбулаторного больного;
карту больного дневного стационара;
талон на приём к врачу;
историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
Дата и времяпроведенияосмотраилимедицинскихманипуляций.Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
Содержание терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

Заверкадокументов квалифицированной электронной подписью медработника.Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил , что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
отсутствие ИДС;
неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
отсутствие полного названия клинического диагноза;
несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

«Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

изменение в худшую сторону состояния пациента;
непростой случай заболевания;
длительное течение заболевания;
отсутствие эффекта от назначенного лечения;
возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
отказ пациента от медицинских услуг;
необходимость определения прогноза течения заболевания;
перевод пациента в другое учреждение;
нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

В соответствии с ст. 193 ТК РФ , работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача» , который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

(Форма 025/у)

1. Амбулаторная карта является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими и легко читаемыми.

2. Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации.

3. При подозрениивыявлениидиагностикеустановлении случая заболевания туберкулезом или контактного с ним лица участковый фтизиатр территориального диспансерного отдела заполняет амбулаторную карту.

4. Паспортные данные записываются на лицевой стороне амбулаторной карты болезни.

5. Для каждой записи врача делается заголовок с указанием причины обращения за специализированной помощью: подозрение на заболевание, диагностика и установление случая заболевания, осмотр контактного лица, консультация специалиста, текущий прием, получение справки, и другие.

Первичный статус.

6. Записи должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Указывается дата обращения, в некоторых случаях и час обращения.

7. Указывается, кем и когда был направлен пациент для получения специализированной помощи, и с какой целью (учреждение и дата).

8. Описываются жалобы по основному заболеванию, далее, жалобы по сопутствующему заболеванию.

9. Указывается дата появления, характер и продолжительность симптомов, последовательность их появления и связь с определенными фактами (переохлаждение, встреча с инфекционным больным, посещение медицинского учреждения, нахождение в МЛС, наблюдение в диспансерной группе, стресс и другие).

10. Описываются действия заболевшего человека (самолечение, обращение за медицинской помощью, лечение у знахарей и т.д.).

11. В случае отсутствия действий со стороны пациента указываются причины позднего обращения за медицинской помощью. Выясняются возможные причины низкой приверженности к выявлению и лечению туберкулеза со стороны пациента.

12. Описываются даты и результаты лабораторных и инструментальных исследований, лечебных мероприятий, проведенных пациенту по данному эпизоду заболевания в медицинском учреждении. Указывается учреждение, где проводилось лечение. В случае проведения курса неспецифической терапии, указываются сроки, длительность и название препарата.

13. Указываются даты и результаты предшествующих данному эпизоду заболевания флюорографии органов грудной клетки, у детей дата и результат постановки пробы Манту.

14. Фиксируется длительность от момента появления симптомов до обращения к врачу ПМСП и до осмотра фтизиатра.

15. Указываются факт(ы) предшествующего заболевания туберкулезом: даты начала и окончания, клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, результаты бактериологического исследования и ТЛЧ, категория, схема и длительность курса лечения, место лечения, исход лечения, реабилитационный период, сроки наблюдения и снятия с диспансерной группы. Оперативные вмешательства. Наличие выписного эпикриза.

16. В случае определения контакта с больным туберкулезом указывается: характер и длительность контакта (семейный, производственный, по медицинскому учреждению, в МЛС и другие), дается описание контактного лица (клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, чувствительность к ПТП, лечение и исход).

Читать еще: От какой даты принято отсчитывать срок исковой давности?

17. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

18. Описывается место проживания пациента и список членов семьи, с которыми он проживает. Аналогичная информация собирается о месте работы. Записывается средний доход на одного члена семьи.

19. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

20. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

21. Диагноз формулируется по стандартной классификации, указывается наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений (приказ №245).

22. Список обследований и консультаций записывается в логической для диагностики туберкулеза последовательности: основные и дополнительные.

23. Описываются лечебно-оздоровительные мероприятия.

24. Делается запись о проведенном консультировании и информировании пациента о назначенных исследованиях и назначениях. Указываются согласованные с пациентом даты проведения обследования. Делается отметка о выдаче пациенту инструкции о правилах выполнения процедуры (сбора мокроты, НКЛ и т.д.).

Последующие посещения

25. Каждое последующее посещение описывается врачом с точки зрения динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

26. Структура записи стандартна: жалобы, объективные данные, диагноз, назначения.

27. По мере получения в дневники вносятся результаты диагностических и контрольных лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в ходе наблюдения.

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности

28. Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).

29. Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

· оценки состояния здоровья

· характера и условий труда

30. В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

31. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебно-консультативную комиссию (ВКК/ЦВКК), которое содержит представление лечащего врача, цель направления, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз. В протоколе отражаются рекомендации по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на медико-социальную экспертизу.

32. В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены записи о:

· выдаче листка нетрудоспособности

· решении (заключении) КЭК

· направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК)

· направлении больного на госпитализацию

· направлении больного на санаторно-курортное лечение

· выписке льготного рецепта.

Приложение № 12

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части

1. Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть

2. В раздел вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направительный, предварительный и клинический, продолжительность пребывания в больнице. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

Данные вскрытия

3. В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:

· кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин – молочные железы;

· полость черепа: нервная система – головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям – спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;

· положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;

· органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

· органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

· органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям – слюнные железы;

· мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях – мочеиспускательный канал;

· половые органы: у мужчин – предстательная железа, яички, по показаниям – семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин – влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям – наружные половые органы;

· органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям – лимфатический грудной проток;

· железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям – щитовидная железа, параганглии;

· опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.

4. Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

Ошибки при заполнении медицинских карт

Незнание всех нормативных документов или неверная их трактовка

Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Яркий пример тому – форма N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях”, введенная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”. Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг”, Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология”, Приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг”, хорошо разбираться в МКБ-10 и уметь правильно ставить диагноз. То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов – механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н недостаточно.

Непонимание цели заполнения медицинской документации

Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н “Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства” (специалисты считают его неприменимым для косметологических клиник и салонов красоты с медицинской лицензией), Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг” и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге.

То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф.

Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н, который гласит, что «карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа.

Читать еще: Самоуправство соседки, как вернуть границу своей территории?

Недостаточная осведомленность в медицинских аспектах оказываемых медицинских услуг

В п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология” говорится, что медицинская сестра самостоятельного приема не ведет, а «может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача.

Несмотря на отсутствие прямого определения «самостоятельного приёма» в документах Минздрава, есть ряд писем и разъяснений ведомства, в которых к такой деятельности отнесена работа фельдшеров, среднего медицинского персонала здравпунктов предприятий, детских дошкольных и школьных учреждений, доврачебная помощь при неотложных состояниях, оценка имеющихся симптомов и признаков для принятия решения о необходимости вызова врача.

Распространенные ошибки при заполнении медицинских карт

Постановка диагноза по МКБ-10

Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология”, оказание медицинской помощи по профилю “косметология” включает в себя:

«диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний»;
«информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата».

Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Поэтому подбор диагнозов по МКБ-10 по профилю «косметология» представляет собой сложность.

Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ-10, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний (но не по виду деятельности) отнесены к различным разделам МКБ-10.

Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Если же окажется, что образование на коже носит злокачественный характер, косметолог все равно должен отразить предполагаемый диагноз в учетной форме N 057/У “Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию”. Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации.

Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую – косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии.

Перечень примененных лекарственных средств

Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента. Услуги, оказываемые населению клиниками по профилю «косметология», предусматривают устранение проявлений заболеваний и состояний методиками с применением лекарственных средств, изделий медицинского назначения, косметических средств, а также аппаратных методик на оборудовании, аттестованном Минздравом России для использования врачами-косметологами.

При этом в пункте 11.14 Порядка заполнения учетной формы N 025/у сказано, что «в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Некоторыми специалистами такое наименование строки трактуется как требование отражения в учетной форме N 025/у только лекарственных средств. При этом следует отметить, что в медицинской косметологии применяются лишь 5 аттестованных как лекарственные средств (препараты ботулотоксинов типа А), остальные средства, применяемые по профилю «косметология», относятся к изделиям медицинского назначения (часть инъекционных препаратов) или косметическим средствам (подавляющее большинство).

В связи с этим в случае отражения в учетной форме N 025/у по профилю «косметология» только процедур, проводимых с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, основные услуги, оказываемые в клиниках, в учетной форме N 025/у отражения не находят. Это приводит к практически полной закрытости информации о выполненных медицинских манипуляциях по профилю «косметология» от пациентов и надзорных органов, лишает возможности осуществлять контроль качества оказываемых услуг и проводить соответствующие экспертизы в случае наличия претензий со стороны пациента.

В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур.

Ведение медицинской документации от А до Я

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Новости

Автор статьи: Ващенко Ирина Михайловна, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.

Какие требования предъявляются к форме документации

К первичным медицинским документам относятсякарта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие. В работе обязательно должен использоваться формат установленного образца.

Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.

Какие требования предъявляются к содержанию медицинской карты

Медицинские документы должны:

заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину о развитии того или иного патологического состояния;
иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;
содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).

Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов.

Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.

Обратите внимание на правовую базу, а именно:

Приказ 203н от 10 мая 2017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ

Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» относит дефекты оформления медицинской документации к дефектам оказания медицинской помощи:

«…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Какие ошибки встречаются чаще всего

Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:

• недостаточное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);

• отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.12011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

• недочеты в описании анамнеза или предъявляемых пациентом жалоб (например, недопустимые сокращения или чрезмерная краткость);

• отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации;

• нет обоснования выставленного диагноза (обоснование диагноза – это диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю);

• нет обоснования проведения медицинских вмешательств;

• отсутствуют результаты проведенных исследований и консультаций;

• нет отражения состояния пациента в динамике (на фоне лечебно-диагностических мероприятий);

• присутствие признаков искажения сведений (например, наличие, так называемых, «дописок»).

Пункт 10 Приказа Министерства Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н «Об утруждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» гласит: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Читать еще: Раздел земельного участка с родным братом

• отсутствие хронологического порядка изложения данных.

Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д.

Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом

Если речь идет о диагностически сложном пациенте, правильным будет вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его состоянии на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:

ухудшение состояния здоровья пациента;
тяжелое состояние пациента;
сложные случаи заболевания;
затяжное течение заболевания;
необходимость определения прогноза течения заболевания;
необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
неэффективность проводимого лечения;
отказ пациента от оказания медицинской помощи;
перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
нарушение пациентом больничного режима.

Конфиденциальность информации, содержащейся в карте больного

Защита информации о состоянии больного не должна быть формальным вопросом. Конечно, для защиты персонала и пациентов нужно, так скажем, выделять карты в некоторых определенных случаях (при выявленной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В и/или С). Однако для этого есть принятые в медицине условные обозначения. При этом, с моей точки зрения, вносить маркировку следует с учетом возможных негативных ситуаций. Лучше выбрать определенное место в карте, о котором будем проинформирован медицинский персонал, и это не должна быть паспортная часть, доступная сторонним лицам.

Кто отвечает за пропавшие медицинские карты

За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий со стороны медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.

Как долго следует хранить медицинские карты

Согласно закону, срок хранения медицинских карт составляет двадцать пять лет (письмом Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»).

На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.