Как оформить информированное согласие на забор крови на алкоголь?

Информированное согласие на лабораторное исследование на предмет хронического злоупотребления алкоголем

(фамилия, имя, отчество – полностью)

___________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:_______________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

Настоящим заявлением я подтверждаю свое согласие пройти тестирование на предмет хронического злоупотребления алкоголем и даю согласие на взятие образца моей крови и исследование ее на предмет хронического злоупотребления алкоголем. В процессе взятия крови, как правило, будет необходим один укол иглой. Эта процедура может быть связана с некоторым дискомфортом, включая возможное проявление кровоподтека в месте укола.

Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:

— целях и процедуре тестирования на предмет хронического злоупотребления алкоголем;

Я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.

Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на тестирование на предмет хронического злоупотребления алкоголем в предложенном объеме.

Расписался в моем присутствии:

(подпись) (должность, ФИО)

Приложение 2

Отказ от проведения лабораторного исследования на предмет хронического злоупотребления алкоголем

(фамилия, имя, отчество – полностью)

___________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:_______________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

Настоящим заявлением я, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения тестирования на предмет хронического злоупотребления алкоголем.

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние сведения о целях, порядке и методах тестирования.

Расписался в моем присутствии:

(подпись) (должность, ФИО)

Приложение 3

Перечень реагентов и расходных материалов для определения маркера CDT на приборах капиллярного электрофореза Sebia

Перечень реагентов и расходных материалов для определения маркера CDT на системе Capillarys (рекомендован для лабораторий, выполняющих 50-100 анализов CDT в день):

Первичный запуск и калибровка прибора

Техническое обслуживание прибора

№ п/п	Наименование	Назначение
1	Белковые фракции с разделением В1-В2 КАПИЛЛЯРИС (CAPILLARYS PROTEIN(E) 6)
2	Контрольная сыворотка для электрофореза НОРМА (NORMAL CONTROL)
3	Белковые фракции CDT КАПИЛЛЯРИС (CAPILLARYS CDT)	Анализ CDT
4	Раствор для обработки образцов CDT (CDT SAMPLES TREATMENT SOLUTION)	Обработка образцов с интерференцией
5	Контрольная сыворотка для электрофореза CDT (CDT NORMAL CONTROL / 5)	Контроль 1 уровня для анализа CDT
6	Контрольная сыворотка для электрофореза CDT (CDT PATHOLOGICAL CONTROL)	Контроль 2 уровня для анализа CDT
7	Промывающий раствор для электрофореза КАПИЛЛЯРИС/ МИНИКАП (CAPILLARYS / MINICAP WASH SOLUTION (2))
8	Раствор Капиклин (CAPICLEAN)
9	Реагент Na-гипохлорида — Critical Care/HemosIL Cleaning Agent

Перечень реагентов и расходных материалов для определения маркера CDT на системе Minicap (рекомендован для лабораторий, выполняющих 10-50 анализов CDT в день):

Первичный запуск и калибровка прибора

Техническое обслуживание прибора

№ п/п	Наименование	Назначение
1	Белковые фракции с разделением В1-В2 МИНИКАП (MINICAP PROTEIN(E) 6)
2	Контрольная сыворотка для электрофореза НОРМА (NORMAL CONTROL)
3	Белковые фракции CDT МИНИКАП (MINICAP CDT)	Анализ CDT
4	Раствор для обработки образцов CDT (CDT SAMPLES TREATMENT SOLUTION)	Обработка образцов с интерференцией
5	Контрольная сыворотка для электрофореза CDT (CDT NORMAL CONTROL / 5)	Контроль 1 уровня для анализа CDT
6	Контрольная сыворотка для электрофореза CDT (CDT PATHOLOGICAL CONTROL)	Контроль 2 уровня для анализа CDT
7	Сегменты для разведения образцов	Дополнительные сегменты для разведения образцов
8	Раствор Капиклин (CAPICLEAN)
9	Реагент Na-гипохлорида — Critical Care/HemosIL Cleaning Agent

Приложение 4

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 9419 — | 7463 — или читать все.

Правомерность диагноза «Алкогольное опьянение» в медицинских документах

Правомерность диагноза «Алкогольное опьянение» в медицинских документах / Янковский В.Э., Казымов М.А., Тумилович Я.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

библиографическое описание:
Правомерность диагноза «Алкогольное опьянение» в медицинских документах / Янковский В.Э., Казымов М.А., Тумилович Я.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

код для вставки на форум:

Анализ «заключений экспертов», «актов судебно-медицинского исследования трупов», «актов судебно-медицинских освидетельствований живых лиц» показывает, что нередко в «выводах» (заключениях) появляется необоснованное указание на наличие алкогольного опьянения, заимствованное из медицинских документов, чаще всего из историй болезни.

Этот необоснованный вывод несет за собой социально-юридические последствия, которые могут выразиться в отрицательном решении вопроса оплаты листа временной нетрудоспособности 1 , повышенной ответственности за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения (ст. 12.8. Кодекс РФ об административных правонарушениях, 2004г.), невыплата страховой премии (при наличии такого пункта в договоре страхования) и др.

Диагноз «Алкогольное опьянение», может быть поставлен в соответствии с приказом МЗ РФ от 14 июля 2003г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» только после полного обследования пациента с использованием не только клинических проявлений, но и данных дополнительного метода исследования, такого как химическое исследование крови и мочи в химических лабораториях, имеющих допуск для проведения подобных исследований.

Для определения обоснованности диагноза «алкогольное опьянение» в медицинских документах, нами проведен анализ 200 актов судебно-медицинского исследования трупов лиц умерших от различных причин, в больницах г. Барнаула, которые оказывают экстренную помощь.

Большая часть больных поступала в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, когда получить от них какие-либо анамнестические сведения и выявить какие-либо клинические проявления алкогольного опьянения не представлялось возможным. Единственная запись в историях болезни, при первичном осмотре больного, касалась указания о запахе алкоголя изо рта. При этом для диагностики алкогольного опьянения у больных изымалась кровь для определения наличия и концентрации этилового спирта химическим исследованием в судебно-химической лаборатории КГУЗ «АКБ СМЭ». В эту же лабораторию направляется кровь из различных больниц краевого центра. Подобные исследования проводятся еще в 2-х городах края – Бийске и Рубцовске, где организованы филиалы судебно-химического отделения.

В случаях травм (черепно-мозговая, тяжелая сочетанная) диагноз «алкогольное опьянение» был выставлен в 10-ти случаях и в 8-ми случаях был подтвержден химическим исследованием. В 4-х наблюдениях больным травматологических отделений был выставлен диагноз «Хронический алкоголизм». Причем эти больные были доставлены в стационар в крайне тяжелом коматозном состоянии.

В другой группе больных (100), которым помощь оказывалась в токсикологическом центре и центре термических поражений, диагноз алкогольного опьянения был поставлен в 10-ти случаях, и только в одном не был подтвержден судебно-химическим исследованием. В тоже время 24-м больным был установлен диагноз «Хронический алкоголизм».

Анализируя приведенное, можно сказать, что диагноз «алкогольное опьянение» был выставлен в 10 % случаев и только в 1,5 % не был подтвержден судебно-химическим исследованием.

Взятие материала (крови) на судебно-химическое исследование является медицинским вмешательством и, согласно ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 27.2.2003 № 29-ФЗ), пациент (либо его законный представитель) должен дать информированное добровольное согласие на это медицинское вмешательство. В то же время, тяжелое состояние больного часто не позволяет получить этого согласия. Однако возникает необходимость в диагностике как самого алкогольного опьянения тяжелой степени, так и дифференциальной диагностики коматозного состояния алкогольной или другой этиологии. Это медицинское вмешательство вполне объяснимо для токсикологических отделений, но сомнительно для травматологических, где диагностика алкогольного опьянения проводится с нарушениями норм приказа МЗ РФ от 14 июля 2003г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения», где предусмотрен и отказ пациента от прохождения освидетельствования (в том числе и взятия крови для химического исследования). Ни в одной истории болезни записи о согласии (отказе) пациента обнаружено не было.

Еще непригляднее картина представляется с диагнозом «Хронический алкоголизм», который должен ставить врач психиатр-нарколог, а не врачи других специальностей.

Кроме того, нами проанализировано 84 акта судебно-медицинских исследований трупов и освидетельствований живых лиц из 6-ти районов Алтайского края. Диагноз алкогольного опьянения был выставлен в 51 случае, что составило 60,7 %. При этом, в 19-ти случаях этот диагноз не был «подтвержден» даже запахом алкоголя изо рта; в 32-х – этот запах был отмечен. Ни в одном из них не было проведено судебно-химического исследования крови на наличие и концентрацию этилового спирта в крови. В 28-ми медицинских документах (33,3 %) врач приемного отделения отметил наличие запаха алкоголя изо рта, но в клинический диагноз алкогольное опьянение вынесено не было, что по сути дела и правильно.

Таким образом, диагноз «Алкогольное опьянение» в медицинских документах неспециализированных лечебных учреждений не является правомерным: во-первых, такой диагноз должен устанавливаться в соответствующих организациях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление подобной медицинской деятельности, во-вторых, неправомерность взятия материала для судебно-химического исследования без согласия на то больного или его законного представителя.

При наличии в заключительном клиническом диагнозе алкогольного опьянения судебно-медицинский эксперт не должен каким-либо образом оценивать этот диагноз, что должно найти отражение в «выводах (заключении)».

В случаях наличия в истории болезни акта судебно-химического исследования с указанием концентрации этанола в крови, судебно-медицинский эксперт должен указать на имеющийся документ, но при этом воздержаться от какой-либо его интерпретации.

Данная проблема требует исследования не только судебно-медицинских экспертов, но юристов и социологов.

1 п. 2.10. Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, приложение к приказу МЗ и МП РФ от 19.10.1994г. № 206.

похожие статьи

Судебно-медицинская оценка токсического действия этанола у детей / Клевно В.А., Максимов А.В., Кононов Р.В., Крупина Н.А. // Судебная медицина. — 2017. — №3. — С. 4-12.

Вопросы организации экспертизы алкогольного опьянения / Прозоровский В.И., Карандаев И.С., Рубцов А.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №1. — С. 3-8.

Как оформить информированное согласие на забор крови на алкоголь?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 11 августа 2017 года N 517н

Об утверждении формы информированного добровольного согласия донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, и формы письменного согласия супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26, ст.3849) и подпунктом 5.2.207_37 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491; N 12, ст.1763; N 23, ст.3333; 2016, N 2, ст.325; N 9, ст.1268; N 27, ст.4497; N 28, ст.4741; N 34, ст.5255; N 49, ст.6922; 2017, N 7, ст.1066; N 33, ст.5202),

приказываю:

Утвердить:

форму информированного добровольного согласия донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, согласно приложению N 1;

форму письменного согласия супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, согласно приложению N 2.

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 сентября 2017 года,
регистрационный N 48354

Приложение N 1. Форма информированного добровольного согласия донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского .

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 августа 2017 года N 517н

Информированное добровольное согласие донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований

Указывается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2* статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26, ст.3849).

_________________________________________ «___» __________ __________ г. рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу:

(адрес места жительства (пребывания) донора,

его родителя либо иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление мною/лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в

(полное наименование медицинской организации)

для производства биомедицинского клеточного продукта (

в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого предоставляется биологический материал, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала, о возможных последствиях изъятия биологического материала для здоровья донора.

Мне разъяснены права донора (его родителя, иного законного представителя), в том числе на:

защиту прав и охрану здоровья донора

ознакомление с результатами медицинского обследования донора

получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае

возникновения у донора реакций и осложнений, связанных с донорством

отказ в любой момент от предоставления биологического материала

Также мне разъяснены обязанности донора (его родителя, иного законного представителя):

сообщить информацию об известных ему заболеваниях, перенесенных донором и (или) имеющихся у донора, информацию об употреблении донором наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных препаратов, иные сведения, имеющие значение для обеспечения безопасного донорства биологического материала, перечень которых

пройти бесплатное медицинское обследование в целях выявления у донора противопоказаний (абсолютных и относительных) для получения

Я уведомлен о нижеследующем:

получение биологического материала у несовершеннолетнего лица (за исключением несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным), а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным или ограниченно дееспособным, допускается только в случаях, если биомедицинский клеточный продукт предназначен для применения исключительно этим лицам или их родственникам — биологическим родителям, родным детям,

родным братьям и родным сестрам

________________
Отмечается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2* статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах».

донор биологического материала (один из его родителей или иной законный представитель) при прижизненном донорстве, умышленно скрывший или исказивший известные ему сведения о состоянии здоровья донора при осуществлении им прижизненного донорства биологического материала, в результате чего был причинен вред жизни, здоровью пациента, медицинских работников, иных лиц, несет ответственность, установленную

Информированное согласие

Согласно статьям 91 и 94 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента.

В этой связи просим вас ознакомится с информированным согласием пациента (для взрослых и детей), в котором мы учли все нюансы подготовки и проведения процедуры забора биоматериала.

Для ускорения процесса регистрации в процедурных кабинетах КДЛ «ОЛИМП» просим Вас предварительно распечатать и заполнить информированное согласие. Заполненное и подписанное информированное согласие необходимо предъявить регистратору при оформлении Вашей заявки.

Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах и оказании первичной доврачебной и медико-санитарной помощи

Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)

находясь в клинико-диагностической лаборатории «ОЛИМП», даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законным представителем которого я являюсь:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)

Забор венозной крови на лабораторное исследование

Забор кала, мочи и других сред на лабораторные исследования

1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со
   всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими и другими медицинскими мероприятиями, а
   также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут
   возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны
   сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным
   причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами/медицинскими работниками всевозможных
   методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Я ставлю в известность врача/медицинских работников клинико-диагностической лаборатории «ОЛИМП» обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь):

• наследственность;
• аллергические проявления;
• индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ипродуктов питания;
• потребление табачных изделий;
• злоупотребление алкоголем;
• злоупотребление наркотическими средствами;
• перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
• экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лицо, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
• принимаемые лекарственные средства.

1. В случае отсутствия направления от врача, я подтверждаю, что согласен(на) с рекомендованными мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) исследованиями, указанными в чеке-направлении, и претензий по обоснованности их назначения предъявлять не буду.
2. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу/медицинским работникам клинико-диагностической лаборатории «ОЛИМП», и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
3. Я присоединяюсь и согласен(на) с условиями Публичного договора, размещенного на информационных стендах и сайте www.kdlolymp.kz.
4. Любую информацию о результатах моих (лица, законным представителем которого я являюсь) лабораторных исследований разрешаю сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. ________________________________Степень родства ___________________________

Ф.И.О. ________________________________Степень родства ___________________________

1. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(на) с ними.

«_______» _________ 201_ года. Подпись пациента/законного представителя __________

Ф.И.О. и подпись регистратора (администратора) КДЛ «ОЛИМП» _______________________

1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).

2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства и оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Инвазиялық араласулар және алғашқы дәрігерге дейінгі және медико-санитарлық көмек көрсету кезінде пациенттің ерікті
түрдегі жазбаша келісімі

Мен, (астын сызу): пациент/заңды өкілі:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,(пациенттің/заңды өкілінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) ​

«ОЛИМП» клиникалық-диагностикалық зертханасында бола тұрып (астын сызу); маған/мен заңды өкілі болып табылатын адамға:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), туған күні)

келесі рәсімдерді жүргізуге өзімнің келісімімді беремін:

Зертханалық зерттеуге күре тамыр қанын алу

Зертханалық зерттеулерге нәжіс, несеп және басқа орталарды алу

1. Мен жоспарланған инвазиялық араласулардың мақсаты, сипаты, қолайсыз әсерлері жөнінде хабардар етілдім, барлық
   дайындық және сүйемелдеуші ықтимал анестезиологиялық және басқа медициналық іс-шаралармен, сондай-ақ қажетті жанама
   араласулармен келісемін. Маған инвазиялық араласулар кезінде күтпеген жағдайлар, кауіптер және асқынулар туындауы мүмкін
   екені туралы ескертілді және бұл жүрек-қан тамырлар, жүйке, тыныс алу және басқа ағзаның тіршілік әрекеті жүйелері жағынан
   бұзылыстарға алып келу мүмкін екенін, бұл денсаулыққа қасақана зиян келтіру емес екенін түсінемін. Мұндай жағдайда, мен
   дәрігерлердің/медициналық қызметкерлердің жоғарыда көрсетілген асқынуларды жоюға бағытталған барынша ықтимал емдеу
   әдістерін қолдануына келісім беремін.
   2. Мен өзімнің денсаулығыма (мен заңды өкілі болып табылатын адамның денсаулығына) байланысты барлық проблемалар:
   — тұқым куалаушылық;
   — аллергиялық белгілер;
   — дәрілік препараттар және азық-түлік тағамдарын жеке көтере алмаушылық;
   — темекі бұйымдарын тұтыну;
   — алкогольді шектен тыс тұтыну;
   — есірткі заттарын шектен тыс тұтыну;
   — жарақаттар, операциялар, сырқаттар, анестезиологиялық құралдар;
   — тіршілік ету кезінде маған (мен заңды өкілі болып табылатын адамға) әсер етуші физикалық, химиялық немесе биологиялық
   жаратылыстағы экологиялық және өндірістік факторлар;
   — қолданып жатқан дәрілік заттар туралы дәрігерді/«ОЛИМП» клиникалық-диагностикалық зертханасының медициналық
   қызметкерлерін хабардар етемін.
   3. Дәрігерден жолдама болмаған жағдайда, жолдама-чекте көрсетілген, маған (мен заңды өкілі болып табылатын адамға)
   ұсынылған зерттеулерге келісетінімді растаймын және оларды тағайындау негізділігі бойынша наразылық білдірмеймін.
   4. Менің дәрігерге/«ОЛИМП» клиникалық-диагностикалық зертханасының медициналық қызметкеріне кез келген сұрақтарды
   қоюға мүмкіндігім болды және барлық сұрақтар барынша толық жауап алдым.
   5. Мен ақпараттық стендтерде және www.kdlolymp.kz сайтында орналастырылған жария шарттарының барлық талаптарына
   қосыламын және келісемін.
   6. Менің (мен заңды өкілі болып табылатын адамның) зертханалық зерттеулерінің нәтижелері туралы кез келген ақпаратты келесі
   адамдарға хабарлауға рұқсат беремін:

Т.А.Ә.______________________________Туыстық деңгейі ___________________________

Т.А.Ә.______________________________Туыстық деңгейі ___________________________

1. Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін.

«ОЛИМП» КДЗ тіркеушісінің (әкімшісінің) Т.А.Ә. және қолы _________________________

1. Инвазиялық араласулар – ағзаның табиғи сыртқы барьерлері (тері, шырышты қабықтар) арқылы өтуге байланысты медициналық емшаралар (егу, диагностикалық емшара, хирургиялық операция және тағы басқа).

2. Медицина қызметкерлері өмірлік көрсетілімдер бойынша инвазиялық араласуларға кірісіп кеткенде және оны тоқтату немесе қайтару пациент өміріне және денсаулығына қауіп төнетіндігіне байланысты жағдайларды қоспағанда инвазиялық араласуларды және алғашқы дәрігерге дейінгі және медико-санитарлық көмек көрсету жүргізуге келісімді тоқтатуға болады.​

доверяю проведение моему ребенку _______________________________________

1. Забор венозной крови на лабораторное исследование □ ДА □ НЕТ
2. Забор мазков на микробиологическое исследование □ ДА □ НЕТ
3. Забор кала, мочи и других биосред на исследования □ ДА □ НЕТ

Мне в доступной и понятной форме разъяснены правила подготовки ребенка к лабораторным исследованиям и возможные погрешности в результатах при их несоблюдении, вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, урогенитального зонда и тампона, гематома в области пункции вены, обморок).

В случае отсутствия направления от врача, я подтверждаю, что согласен (-а) с рекомендованными моему ребенку исследованиями, указанными в фискальном чеке, и претензий по обоснованности их выполнения предъявлять не буду.

Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения персонала КДЛ «ОЛИМП» мною поняты, возможный риск предстоящих манипуляций для моего ребенка мною осознан.

Любую информацию о результатах лабораторных исследований моего ребенка разрешаю сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. _____________________________________ Степень родства _________________

Ф.И.О. _____________________________________ Степень родства _________________

« » __________________ 20__ года. Подпись одного из родителей____________

Ф.И.О и подпись регистратора (администратора) КДЛ «ОЛИМП»_____________

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 17.07.2019) Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.

к приказу Министерства здравоохранения

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082 (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).

2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень (далее — информированное добровольное согласие), и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

3. Информированное добровольное согласие дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) .

В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Информированное добровольное согласие оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).

5. Перед оформлением информированного добровольного согласия лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

7. Информированное добровольное согласие оформляется в виде документа на бумажном носителе по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации (далее — ЕСИА), а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и включается в медицинскую документацию пациента.

8. Информированное добровольное согласие, подписанное гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень (далее — отказ от медицинского вмешательства), оформляется в виде документа на бумажном носителе по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и включается в медицинскую документацию пациента.

11. Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, могут быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируются с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций, иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписываются гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, с использованием простой электронной подписи посредством применения ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме.